Kommentarer till NICE (National Institute for health and Care Exellence) utgiven juli 2014, modifierad i januari 2015. Clinical guideline 181. Tidigare riktlinjer kom 2008 för United Kingdom.

“Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease.”

Man anser att statiner är befogade för såväl primärprevention som för sekundärprevention. Patentet har gått ut på Phizers atorvastatin (Tahor /Lipitor). Priset har sjunkit, varför man nu kan erbjuda atorvastatin till en större grupp patienter med riskfaktorer för kardiovasculär sjukdom. Atorvastatin är effektivare och har färre biverkningar jämfört med andra statiner, säger man.

Enligt de nya riktlinjerna bör patienter från 10% ökad risk under 10 år (1% riskökning/år, absolut eller relativ risk?) erbjudas 20 mg atorvastatin för kolesterolsänkning. Till riskfaktorer räknas följande: ålder, kön, hjärtkärlsjukdom i familjen, etnisk bakgrund, rökning, högt blodtryck och högt kolesterol. (Det är en blandning av symtom på insulinresistens och samverkande faktorer i studier med CVD som endpoint.)

Människor med låg inkomst och låg socialgrupp har högre frekvens hjärtkärlsjukdom. Dessa faktorer räknas som tilläggsfaktorer i skattningen. Hänsyn tages till patienter med BMI >40, vilket ökar risken för CVD. BMI>40 ingår som kriterium i det metabola syndromet. Patienter över 85 år har en ökad risk för CVD enbart med hänsyn till åldern. Skall alla människor över 85 års ålder sänka sitt kolesterol?

Läkarna får information om vilka grupper av patienter som lämpar sig för riskdömning enligt ett risk assessment tool, QRISK2. Det är framtaget av ett oberoende team, som använt ett dataprogram. QRISK2 används i stället för Framingham Risk Score i UK, men även i andra länder.

Läkaren skall informera patienterna om deras risk för CVD samt för- och nackdelar med statinbehandling. Varifrån kommer informationen om statinerna, kan man fråga sig och vem har försett beslutshavarna med data? Läkemedelsföretaget!

Följande diet-rekommendationer skall ges: Energiintaget av fett skall vara högst 30%, varav högst 7% mättat fett och högst 300 mg kolesterol/dag. Patienter med hög kardiovasculär risk, som minskar sitt animaliska fettintag, bör ersätta det enkelomättade animaliska fettet med vegetabiliskt fett i form av olivolja eller rapsolja.

De gamla riktlinjerna kvarstår, vilka innebär 15-20 E% protein- och 50-55E% kolhydratintag. Det är nödvändigt att hålla kvar föreställningen om att fett och speciellt mättat fett ger CVD, men enkelomättat fett som i olivolja är bra för hjärtat, alltså bör enkelomättat ersättas. Referens: Seven Countries Study av Ancel Keys. Likaså måste man hålla kvar föreställningen om att alimentärt kolesterol, ökar kolesterolhalten i blodet.
Vidare skall högriskpatienter välja stärkelse i form av fullkorn.

Fullkornsprodukter behöver dock samma mängd insulin, stannar längre i tarmen, ökar risken för magtarmbesvär, autoimmuna sjukdomar och neurologiska effekter. Sannolika hypoteser finns om ökad risk för psykiska sjukdomar såsom depression, ADHD och autism.

Patienterna skall minska sitt intag av socker och mat som innehåller raffinerat socker, inklusive fruktos. Bra, men till vilken nivå?

• Äta minst 5 portioner frukt och grönsaker per dag. Bra, men frukt är oftast betydligt sötare än grönsaker. Exempelvis ger bananer, meloner och vindruvor en rejäl blodsockerstegring.
• Äta minst 2 portioner fisk/vecka, varav en portion fet fisk. Bra.
• Äta minst 4-5 portioner osaltade nötter, frön och bönor per vecka. Bra, men varför osaltade? Kolhydrater höjer blodtrycket väsentligt mer än salt.

Rekommendationen om fysisk aktivitet 150 min/vecka kvarstår. I Sverige har vi Fysisk aktivitet på Recept, FaR, en företeelse som är kontroversiell. Fysisk träning ökar insulinkänsligheten, men ger ej viktnedgång. Rekommendationen om muskelträning 2 ggr/vecka har tillkommit.

Avrådan från växtsteroler i preventivt syfte mot CVD. Interferens med statiner?? Statiner har ju effekt på leverns bildning av kolesterol, medan växtsteroler minskar upptaget av kolesterol från tarmen. Kan det ha med kostnad att göra?

Evidens i kliniska studier finns för att statiner är gynnsamma för sjuklighet och dödlighet i CVD, påstår man. Insjuknande frekvensen har inte minskat, dödligheten har minskat, vilket man brukar tillskriva bättre behandlingsmetoder. Man skriver «benificial», man talar ej om riskminskningar. De absoluta risksiffrorna är små och gäller endast män i sekundärprevention. Det är ej bevisat för kvinnor!

Beträffande lipidbestämningar, vill man använda non-HDL- C i stället för LDL-C. Räkneoperationen kolesterol minus HDL-C blir non-HDL. Den är enklare, mer tidsbesparande, kostnadseffektivare samt mer tillförlitlig än LDL-C. Denna bestämning görs dock endast på ett mindre antal laboratorier i UK.

Text: Agneta Schnittger

Relaterat

DN (2016-06-14): Fetma på väg bli större hot än näringsbrist